A saúde suplementar, como entidade privada de assistência à saúde, atua de forma alternativa, com o serviço médico/hospitalar além do oferecido pela rede pública.
Com constante evolução de tecnologias nos procedimentos ofertados, surge a necessidade de definição de parâmetros para autorização de cobertura devidamente atualizados, para diminuição de desgastes entre usuários e operadoras, onde estes consequentemente causam impacto nas demandas judiciais por tal embrolho.
Por isto, no dia 24/02/2021 a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou a Resolução Normativa (RN) 465/2021, com atualização de seu Rol de Procedimentos. Trata-se de grande inovação, diante da inclusão de 69 coberturas sendo 50 relativas a medicamentos e 19 referentes a procedimentos como exames, terapias e cirurgias. As novas coberturas entrarão em vigor em 01/04/2021.
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é embasamento para os usuários dos planos de saúde, de contratos vigentes a partir de 1º de janeiro de 1999, com procedimentos considerados indispensáveis ao tratamento, diagnóstico e acompanhamento das enfermidades, obedecendo a Lei 9.656, de 1998 (Lei dos Planos de Saúde). O primeiro Rol foi definido pelo Conselho de Saúde Suplementar (CONSU 10/1998).
É de se observar que as normas regulamentadoras da ANS são auxiliares aos seguros em suas definições de cobertura, a depender das segmentações ofertadas por estes (individual/coletivo, ambulatorial/hospitalar, odontológico entre outros), a área de atuação e de abrangência, a rede de prestadores de serviços contratada, credenciada ou referenciada da operadora, os prazos de carência e a cobertura parcial temporária.
Em citado Rol atualizado, houve inclusão de 17 imunobiológicos com 21 indicações para tratamento de doenças inflamatórias, crônicas e autoimunes, como psoríase, asma e esclerose múltipla; 19 antineoplásicos orais com abrangência de 28 indicações de tratamento para variados tipos de câncer; e 1 medicamento para tratamento de doença que leva a deformidades ósseas. Além destes, exames, terapias e cirurgias para diagnóstico e tratamento de enfermidades do coração, intestino, coluna, pulmão, mama, entre outras.
Em um cenário, com fácil percepção, de aumento de utilização dos serviços de saúde e escassez de recursos e paramentos, os procedimentos terão considerável impacto financeiro nas operadoras. Por consequência, o debate sobre ‘utilização consciente x saúde financeira das operadoras’ reacende.
Para atualização do Rol de Procedimentos, a Agência expõe que pela primeira vez foram reunidas informações financeiras para a análise crítica das avaliações econômicas e para as estimativas de impacto orçamentário de cada tecnologia, visando a sustentabilidade do setor de saúde suplementar.
Alternando para o debate da saúde suplementar no âmbito do Judiciário, não é diferente a polêmica do Rol de Procedimentos.
No STJ, enquanto a 3ª Turma entendeu que o rol deve ser exemplificativo, sendo abusiva a negativa de tratamento não previsto pela ANS para doença prevista no contrato do plano de saúde, a 4ª Turma firmou posição de que ele é taxativo.
Sendo assim, após as duas turmas de Direito Privado possuírem entendimentos divergentes, foi necessária a afetação do Recurso Especial 1.867.027/RJ, sob relatoria da ministra Nancy Andrighi, para definição do Rol ser entendido como taxativo ou exemplificativo.
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Adiantando-se ao julgamento do recurso mencionado, com a atualização do Rol de Procedimentos, em Art. 2º da Resolução Normativa 465/2021, a ANS deixa claro que “Para fins de cobertura, considera-se taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde disposto nesta Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante expressa previsão no instrumento contratual referente ao plano privado de assistência à saúde.” Ainda, o artigo 17 menciona que a cobertura do plano-referência compreende todos os procedimentos previstos no texto e em seus anexos, limitação não abordada no Art. 20 do texto da atual RN 428/2017, o qual faz referência ao Art. 10 da Lei 9.656/1998.
A taxatividade do Rol traz certa segurança jurídica, mesmo com novas inclusões em Resolução, levando-se em consideração que se trata de contrato de seguro privado, não podendo as coberturas fugirem do expressamente previsto, sob risco da desnaturação do contrato. O risco passaria a ser a contratação do seguro, pois o objeto só seria definido no momento da necessidade de utilização.
Reafirmando o entendimento, a abertura do rol daria azo à repetição de ações judiciais pleiteando procedimentos baseados em decisões de procedência de cada Tribunal, até que novamente, fosse reaberto o debate em instâncias superiores, com novas afetações. O avanço na verdade retrocederia. O Judiciário teria o domínio sobre uma atribuição administrativa.
É preciso ir além do debate da atualização de procedimentos, estes realizados a cada dois anos. O rol auxilia na previsibilidade econômica quando da atribuição de valores aos planos de saúde. O equilíbrio financeiro deve andar aliado à necessidade dos usuários, para que a saúde financeira dos seguros se mantenha.
Autora deste artigo: Priscila Dowsley Menezes Mendes, advogada na SiqueiraCastro – Pernambuco.
Fonte: http://www.ans.gov.br/aans/noticias-ans/consumidor/6207-ans-define-novas-coberturas-dos-planos-de-saude
